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篇1

主管單位：

主辦單位：中國第一軍醫(yī)大學(xué)分校

出版周期：半年刊

出版地址：廣東省廣州市

語

種：中文

é–‹

本：大16開

國際刊號：1009-1793

國內(nèi)刊號：44-1454/R

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發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時間：1977

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篇2

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種常見于中老年的慢性退行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，表現(xiàn)為黑質(zhì)紋狀體多巴胺（dopamine，DA）能神經(jīng)元選擇性變性及缺失，殘余區(qū)域出現(xiàn)Levy小體等特征性病理變化，但從病理發(fā)生變化至出現(xiàn)臨床表現(xiàn)要經(jīng)歷一個漫長的前期過程。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層攝影/計算機(jī)體層攝影(single photon emission computed tomography/computer tomography，SPECT/CT)、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層/計算機(jī)體層攝影(positron emission tomography/computer tomography，PET/CT)、功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)等分子影像技術(shù)可在分子水平顯示PD的神經(jīng)病理學(xué)損害，近幾年發(fā)展迅速。

1 轉(zhuǎn)運體和受體顯像

腦內(nèi)許多疾病的發(fā)生、發(fā)展均與轉(zhuǎn)運體和受體的變化有關(guān)，根據(jù)PD的特征性病理變化，應(yīng)用特異性放射性分子探針，在分子水平上檢測黑質(zhì)紋狀體通路的DA能神經(jīng)元系統(tǒng)的功能及其生物學(xué)作用，有助于PD的早期診斷和鑒別診斷，是目前研究的熱點之一〔1〕。主要包括DA能神經(jīng)元末梢突觸前膜DA轉(zhuǎn)運體(dopamine transporter，DAT)顯像、微囊泡轉(zhuǎn)運蛋白(vesicle monoamine transporter 2，VMAT2)顯像、DA顯像；突觸后膜部位的DA受體即D1樣和D2樣受體顯像。PD常引起DAT及D1樣、D2樣受體的密度、數(shù)量、親和力、功能紊亂及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能失調(diào)，在影像上呈現(xiàn)出相應(yīng)的變化。

1.1 突觸前膜轉(zhuǎn)運體顯像

DAT是DA能神經(jīng)末梢突觸前膜的單胺類特異轉(zhuǎn)運蛋白。許多研究發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)紋狀體DA能神經(jīng)元的變性、缺失累及DAT密度的變化要比突觸后膜DA受體的變化更為早期、敏感和直接。VMAT2主要位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的DA能、去甲腎上腺能、5羥色胺能神經(jīng)元及其終末內(nèi)，其活動與突觸間遞質(zhì)傳遞有關(guān)，突觸間隙的DA經(jīng)DAT攝取至突觸前末梢內(nèi)，再由VMAT2介導(dǎo)轉(zhuǎn)運至囊泡內(nèi)，VMAT2在DA重新攝入中發(fā)揮關(guān)鍵作用，可準(zhǔn)確反映DA能神經(jīng)元的密度變化。多巴(Dopa)是合成DA的前體物質(zhì)，用18F標(biāo)記多巴(18FDopa)后，也可評價DA的合成、存儲和釋放狀況，進(jìn)而評估黑質(zhì)紋狀體通路DA能神經(jīng)元的數(shù)量和功能。

99TcmTRODAT1(99Tcm2β〔N，N′雙(2巰乙基)乙酰二胺基〕、甲基3β〔4氯苯基)托烷〕〔2〕、123IβCIT〔123I2β甲基酯3β(4碘苯基)托烷〕〔3〕以及11CβCFT〔11C 甲基N2β甲基酯3β(4氟苯基)托烷〕〔4〕、18FβFPCIT〔18F N3氟丙基2β甲酯基3β(4碘苯基)降托烷)〕〔5〕等已成功用于DAT顯像。

99TcmTRODAT1是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的DAT顯像劑。健康志愿者99TcmTRODAT1 SPECT/CT顯像紋狀體特異性攝取99TcmTRODAT1良好，以尾狀核和殼核為著，呈“八”字形態(tài)，左右對稱；PD患者雙側(cè)紋狀體攝取99TcmTRODAT1較健康志愿者明顯減低，體積變小，形態(tài)異常，分布、結(jié)合位點、密度和活性減少，以臨床表現(xiàn)較重一側(cè)肢體的對側(cè)紋狀體為著〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)枕葉、額葉及小腦一般不含DA能神經(jīng)元，通過“紋狀體/枕葉”或“紋狀體/小腦”特異性攝取比值的半定量分析發(fā)現(xiàn)，紋狀體99TcmTRODAT1結(jié)合減低的程度與PD臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度相關(guān)，HoehnYahr分級Ⅰ級PD患者僅出現(xiàn)患肢對側(cè)殼核放射性分布減低，而Ⅱ級和Ⅲ級則可累及尾狀核甚至整個紋狀體，放射性分布減低更為明顯〔6〕。DA能神經(jīng)元喪失較PD臨床癥狀出現(xiàn)早4年～6年，99TcmTRODA1 SPECT/CT顯像能夠顯示DAT的變化和減少，反映早期PD患者尾狀核，前、后殼核DA能神經(jīng)元喪失的程度，進(jìn)而早期診斷PD，靈敏度為79%，特異性為92%，還可有效鑒別早期PD和特發(fā)性震顫(essential tremor，ET)，ET患者雙側(cè)紋狀體濃集99TcmTRODAT1良好，形態(tài)大致正常，PD則明顯減少〔7〕。

中腦攝取123IβCIT可鑒別PD和不典型PD綜合征，PD型多系統(tǒng)萎縮(Parkinson variant multiple system atrophy，MSAP)者中腦、殼核及尾狀核攝取123IβCIT減低，鑒別兩者的準(zhǔn)確性達(dá)95%〔8〕。DAT SPECT/CT顯像還可鑒別PD和血管性PD綜合征(vascular parkinsonism，VP)患者，VP患者雙側(cè)紋狀體攝取DAT分子探針呈對稱性，殼核攝取無明顯減低，紋狀體/枕葉放射性比值與健康志愿者無明顯差異；而PD則呈明顯不對稱性，患肢對側(cè)殼核攝取及紋狀體/枕葉比值均明顯減低〔8〕。

DAT PET/CT顯像使用11CCFT、18FFPCIT等分子探針，靜脈注射后>95%與紋狀體DAT結(jié)合。11CβCFT主要濃集在健康志愿者雙側(cè)尾狀核和殼核，而各葉皮層、小腦、丘腦很少。PD患者主要表現(xiàn)兩側(cè)尾狀核及殼核11CβCFT濃集明顯減少，以殼核中后部為著，患肢對側(cè)尾狀核及殼核區(qū)降低更明顯〔4〕。DAT PET/CT顯像與DAT SPECT/CT顯像的結(jié)果是一致的，殼核功能減低較尾狀核和整個紋狀體功能減低更早發(fā)生，18FFPCIT PET/CT顯像能夠早期發(fā)現(xiàn)殼核后部DAT的密度減低，可能更早地診斷PD，顯示PD嚴(yán)重程度并且可監(jiān)測疾病進(jìn)展〔5〕。

11CDTBZ是目前報道的惟一能夠?qū)MAT2進(jìn)行顯像的分子探針，能更準(zhǔn)確的反映PD患者紋狀體DA能神經(jīng)末梢的密度，早期發(fā)現(xiàn)PD并及時干預(yù)。早期PD患者的尾狀核、殼核攝取11CDTBZ即明顯減低。HoehnYahr分期Ⅰ期PD患者無癥狀肢體對側(cè)殼核攝取11CDTBZ亦減低，可提示黑質(zhì)紋狀體通路的亞臨床病理過程〔9〕。對靈長類PD動物模型行11CDTBZ PET/CT顯像表明，紋狀體VMAT2減低是發(fā)生在DA能神經(jīng)元變性之前的一個關(guān)鍵致病因素，PD早期紋狀體VMAT2的密度和活性即減少，先于DAT和D2受體的減低，且遺傳或環(huán)境因素導(dǎo)致的VMAT2減少可能是PD發(fā)病的重要因素〔10〕。

研究發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性缺失50%，PET/CT即能探測到18FDopa的攝取量減少。早期PD患者紋狀體18FDopa攝取減低，以患肢對側(cè)殼核減低為著。同時，PD早期皮質(zhì)運動區(qū)18FDopa攝取減低，而黑質(zhì)、中腦藍(lán)斑18FDopa攝取正?；虼鷥斝栽黾?，至晚期則影響到額葉連合區(qū)、下丘腦，最終可累及紅核、丘腦底部、腹側(cè)丘腦及松果體等部位〔11〕?？傊?，18FDopa PET/CT顯像有助于進(jìn)一步理解PD復(fù)雜的病理學(xué)機(jī)制，還可探測尚未出現(xiàn)錐體外系癥狀的PD患者腦內(nèi)DA能神經(jīng)元的早期損害〔11〕。

1.2 突觸后膜受體顯像

DA受體屬于G蛋白耦聯(lián)受體，在PD的發(fā)病演進(jìn)過程中，D1樣受體和(或)D2樣受體的密度和功能也隨之上下調(diào)節(jié)。11CSCH23390是臨床常用的與D1樣受體特異性結(jié)合的分子探針，但目前對PD患者D1樣受體變化的研究尚不成熟〔12〕。部分11CSCH23390 PET/CT早期研究發(fā)現(xiàn)，PD患者尾狀核及殼核部位的放射性分布無明顯變化。

D2樣受體顯像的分子探針主要包括123IIBZM〔123I左旋2羥基6甲氧基n(1乙基2吡咯烷)甲基苯酰胺〕〔13〕和11Craclopride(11C雷氯必利)〔14〕等。臨床期PD動物模型11Craclopride PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)雙側(cè)紋狀體D2樣受體放射性分布不對稱，毀損側(cè)功能出現(xiàn)代償性上調(diào)，而亞臨床期D2樣受體的功能無明顯變化〔14〕。未經(jīng)治療的早期PD患者D2樣受體攝取123IIBZM明顯增加，活性增強(qiáng)即D2樣受體功能上調(diào)，以患肢對側(cè)紋狀體為著。經(jīng)左旋多巴(levodopa，Ldopa)等擬DA類藥物長期治療后，紋狀體殼核攝取123IIBZM逐漸減低，D2樣受體功能逐漸恢復(fù)正常，這是由于Ldopa的替代治療反饋地引起D2樣受體下調(diào)〔13〕。D2樣受體PET/CT顯像更適于監(jiān)測Ldopa的治療療效并評估PD臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度。

2 腦血流灌注及葡萄糖代謝顯像

SPECT/CT腦血流灌注顯像是臨床應(yīng)用較為廣泛和成熟的腦功能影像技術(shù)，典型PD患者99TcmECD SPECT顯像特征為雙側(cè)大腦血流灌注明顯減低，即兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉前部、額葉外側(cè)及頂枕葉的血流灌注均較健康志愿者低下，并且臨床表現(xiàn)越重、患病時間越長，后聯(lián)合皮層血流灌注減低越明顯，而多系統(tǒng)萎縮患者僅顯示殼核和丘腦對稱性的血流灌注減低〔15〕。

局部腦血流量可能與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)，PD伴重度認(rèn)知功能損害的患者，其腦血流灌注明顯減低，尤其體現(xiàn)在左側(cè)優(yōu)勢顳頂區(qū)〔16〕；而嗅區(qū)的局部血流灌注減低可引起該區(qū)的功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致PD患者嗅覺喪失及認(rèn)知功能損害〔17〕，目前認(rèn)為這種嗅覺減退或喪失可作為PD早期及亞臨床診斷的標(biāo)志之一。

18FFDG PET/CT顯像顯示，PD患者腦代謝下降，雙側(cè)紋狀體代謝不對稱，早期PD患者可出現(xiàn)豆?fàn)詈?、丘腦和腦干代謝水平增高。豆?fàn)詈说拇x狀態(tài)與運動遲緩癥狀密切相關(guān)，代謝水平越高，運動遲緩癥狀越嚴(yán)重。中晚期PD患者尾狀核代謝水平下降，低代謝皮質(zhì)區(qū)范圍更為廣泛，背外側(cè)前額皮質(zhì)及后部皮質(zhì)代謝減低可能與PD患者伴發(fā)認(rèn)知障礙有關(guān)〔18〕。18FFDG PET/CT顯像還能有效鑒別多系統(tǒng)萎縮(MSA)P和PD患者，視覺分析敏感性可達(dá)95.8%，優(yōu)于顱腦MRI〔19〕。

3 功能磁共振成像

fMRI可無創(chuàng)性地對人體大腦進(jìn)行功能分析，同時獲得解剖與功能影像。血氧水平依賴fMRI用于研究PD患者發(fā)生震顫、運動遲緩及伴神經(jīng)系統(tǒng)其他障礙時的功能變化，PD患者尾狀核、輔助運動區(qū)功能減低，而雙側(cè)小腦半球和對側(cè)運動皮層功能增強(qiáng)，同側(cè)小腦半球功能增強(qiáng)可能是紋狀體功能損害的代償機(jī)制。發(fā)生單手震顫時，輔助運動區(qū)興奮性減低，fMRI信號明顯減少，且與HoehnYahr分級相關(guān)〔20〕。PD患者運動遲緩則與基底節(jié)向輔助運動區(qū)、額葉相關(guān)皮質(zhì)及前額葉背外側(cè)神經(jīng)投射fMRI信號的選擇性減低有關(guān)〔20〕。此外，額葉等皮質(zhì)的低活化可能與PD伴發(fā)癡呆密切相關(guān)，PD伴癡呆者fMRI額頂葉皮質(zhì)表現(xiàn)為明顯的低信號〔21〕。

灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)能夠顯示PD早期階段嗅覺系統(tǒng)的異常，嗅覺受損可能是PD運動變化前的一個標(biāo)志物，可成為早期篩查PD的工具〔22〕。測定表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)，PD患者殼核、腦橋和額葉白質(zhì)區(qū)的ADC與健康對照組無明顯差異，而MSA患者殼核和腦橋的ADC值明顯增高，可有效鑒別二者〔23〕。

彌散MRI(Diffusion MRI，DMR)是測量PD患者水分子彌散運動與成像的唯一方法，主要包括彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI），主要用于PD的鑒別診斷，但對原發(fā)性PD診斷的幫助不大。DWI通過測定殼核后部ADC值和Trance(D)值，可鑒別PD和MSAP患者〔24〕。DTI感興趣區(qū)的部分各向異性分?jǐn)?shù)與MRI其他序列聯(lián)合應(yīng)用時，發(fā)現(xiàn)小腦中腳萎縮可作為PD區(qū)別于MSA的重要指標(biāo)〔25〕。

MRI波譜成像（MRI spectroscopy，MRS）可提供PD患者腦部物質(zhì)代謝的信息。用于PD研究的MRS分析方法主要有1HMRS和31PMRS。1HMRS可測定腦內(nèi)代謝物的濃度，如N乙酰天門冬氨酸(Nacetylaspartic acid，NAA)、肌酸(creatine，Cr)、膽堿(choline，Cho)等。新發(fā)PD患者運動皮層的NAA/Cr減低，可作為新發(fā)PD的一個輔助診斷指標(biāo)。PD伴認(rèn)知障礙者顳頂葉皮質(zhì)的NAA/Cr比值下降，表明神經(jīng)線粒體功能受損〔26〕。丘腦底核腦深部刺激后皮層NAA/Cr、NAA/Cho比值明顯增高，提示治療有效〔27〕。31PMRS可定量測定無機(jī)磷與三磷酸腺苷(Pi/βATP)的比值，反映細(xì)胞氧化磷酸化的狀態(tài)。PD患者31PMRS雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)Pi/βATP比值升高，而蒼白球、黑質(zhì)、中腦βATP含量降低，出現(xiàn)顳頂葉皮質(zhì)Pi/βATP比值減低可能與PD患者認(rèn)知功能下降有關(guān)〔28〕。

綜上所述，PD是最常見的錐體外系神經(jīng)退行性疾病，黑質(zhì)紋狀體通路DA能神經(jīng)元的變性及缺失是其特征性的病理改變，分子影像技術(shù)PET/CT、SPECT/CT顯像能夠特異性地可視化這一病理變化，從突觸前膜DA重攝取位點的密度、DA能神經(jīng)末梢DA的合成儲存及釋放、突觸后膜DA受體變化、腦血流及代謝等多角度評價PD的病理生理改變，被認(rèn)為是PD早期診斷和早期干預(yù)療效評價最為有效的工具，具有較高的臨床價值。MRI相關(guān)分子成像序列的發(fā)展快速，在PD患者的鑒別診斷及評價PD伴神經(jīng)系統(tǒng)其他障礙方面應(yīng)用前景廣闊。

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篇3

文章編號：1004-7484（2013）-12-7778-02

目前我國的人口在逐漸老齡化，所以老年癡呆的患者也呈上升趨勢。老年癡呆中出現(xiàn)最多的為阿爾茨海默?。ˋD），臨床上因老年癡呆病情的復(fù)雜性而無法檢查其特異性，且診斷的準(zhǔn)確性不高[1]。阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）是老年性癡呆中最常見的一種進(jìn)展性腦變性疾病，隨著醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的技術(shù)不斷提高，尤其是影像學(xué)的發(fā)展，為癡呆的正確分型提供了一種有效的診斷方法。本文分析了MR功能成像及分子影像學(xué)對ALzheimer病的臨床診斷價值。以下是我的報道：

1 資料與方法

1.1 基本資料 研究對象為我院收治的160例Alzheimer病患者，選擇時間段為2007年5月至2013年6月。其中男性患者64例，女性患者96例，患者的年齡為50-82歲，平均年齡為65.3±2.3。160例Alzheimer病患者為實驗組，對照組為160例臨床排除老年癡呆診斷的病例，其中男性患者80例，女性患者80例，患者的年齡為51-83歲，平均年齡為64.4±3.2。所有患者進(jìn)行MR檢查。比較兩組患者的性別和年齡等資料，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有一定的可比性。

1.2 方法 所有患者進(jìn)行顱腦MR掃描，使用的是Philips1.5T磁共振機(jī)[2]。掃描的部位為垂直于海馬的斜冠狀位T1FLAIR、T2WI及DWI，矢狀位T1WI、冠狀位T2WI、橫斷面T1WI和T2WI。對兩組患者的掃面圖像及結(jié)果進(jìn)行分析和比較。MR成像的結(jié)果有4名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行共同評價，最后統(tǒng)一意見做出診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對所有的數(shù)據(jù)都采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析。計量資料采用X2檢驗。差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2 結(jié) 果

實驗組患者160例（100.0%）均有不同程度或多處的腦萎縮出現(xiàn)，而對照組患者有118例（73.8%）出現(xiàn)腦萎縮。兩組患者的海馬結(jié)構(gòu)、海馬旁結(jié)構(gòu)及胼胝體的萎縮情況相比，實驗組明顯高于對照組，P

3 討 論

老年癡呆疾病為一種腦退行性疾病，60%-70%為阿爾茨海默病（AD）[3]，其主要特征為進(jìn)行性癡呆。分子影像學(xué)指的是活體狀態(tài)在細(xì)胞和分子水平應(yīng)用影像學(xué)方法對生物過程進(jìn)行定性和定量研究。分子影像學(xué)的成像技術(shù)主要有3種：核醫(yī)學(xué)、磁共振（MR）、光學(xué)成像。MR分子影像學(xué)的優(yōu)勢在于它的高分辨率，同時可獲得解剖及生理信息分子水平的MR成像是建立在上述傳統(tǒng)成像技術(shù)基礎(chǔ)上，以特殊分子作為成像依據(jù)，其根本宗旨是將非特異性物理成像轉(zhuǎn)為特異性分子成像，因而其評價疾病的指標(biāo)更完善，更具特異性。MR分子影像學(xué)成像，可在活體完整的微循環(huán)下研究病理機(jī)制，在基因治療后表型改變前，評價基因治療的早期效能，并可提供三維信息，較傳統(tǒng)的組織學(xué)檢查更立體、快速[4]。

ALzheimer病的影像學(xué)診斷依據(jù)是海馬結(jié)構(gòu)、海馬旁結(jié)構(gòu)及胼胝體的萎縮。通過MR檢查對海馬面積和海馬內(nèi)側(cè)面積進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)明顯萎縮，能夠顯示相關(guān)性的記憶損害，進(jìn)行定量MRI測定還能區(qū)分是否為ALzheimer病，海馬體積的測量可以發(fā)現(xiàn)海馬萎縮的存在，診斷出ALzheimer病。通過海馬旁體積的測量，可以發(fā)現(xiàn)海馬旁體積和顳葉內(nèi)側(cè)體積明顯縮小，從而提高ALzheimer病的診斷率。胼胝體的局部萎縮與Alzheimer病的認(rèn)知功能損害密切相關(guān)，以嘴部和壓部最為明顯，血管性癡呆則以膝部的萎縮較為明顯。

參考文獻(xiàn)

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篇4

我國大部分小學(xué)在鄉(xiāng)村。鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師是鄉(xiāng)村教師中最基本的群體，他們的工作狀態(tài)和素質(zhì)高低將直接影響義務(wù)教育的質(zhì)量。2015年6月國務(wù)院辦公廳的《鄉(xiāng)村教師支持計劃（2015―2020年）》明確指出：“發(fā)展鄉(xiāng)村教育，教師是關(guān)鍵，必須把鄉(xiāng)村教師隊伍建設(shè)擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?！?/p>

近年來，隨著國家出臺一系列支持鄉(xiāng)村小學(xué)教育發(fā)展的政策舉措，鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師與其他鄉(xiāng)村教師一樣地位待遇明顯得到提高，鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師隊伍面貌發(fā)生了巨大變化，鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教育質(zhì)量得到了顯著提高，這無疑強(qiáng)化了社會對鄉(xiāng)村小學(xué)教師的身份認(rèn)同，然而鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師身份自我認(rèn)同狀況如何？本文通過深入浙江省部分鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)課堂聽課、問卷調(diào)查、實地訪談與資料檢索，對影響鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師身份自我認(rèn)同因素展開調(diào)查分析，并提出相應(yīng)對策。

一、影響鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師身份自我認(rèn)同的因素

1.高等院校非全科培養(yǎng)的影響

高等院校非全科培養(yǎng)模式影響了鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師身份自我認(rèn)同。

調(diào)查顯示，教師在高等院校學(xué)習(xí)時往往分專業(yè)，并確定專業(yè)學(xué)習(xí)方向。側(cè)重小學(xué)數(shù)學(xué)教育方向畢業(yè)的教師對小學(xué)數(shù)學(xué)教師身份自我認(rèn)同感明顯高于其他專業(yè)方向畢業(yè)的教師，其他方向（如：小學(xué)語文教育方向）均存在著對小學(xué)數(shù)學(xué)教師身份自我認(rèn)同障礙。因為這些教師在小學(xué)數(shù)學(xué)專業(yè)知識、專業(yè)技能方面比較欠缺，不能滿足現(xiàn)實教學(xué)的需要。主要原因是多數(shù)鄉(xiāng)村小學(xué)有包班教學(xué)現(xiàn)象。包班教學(xué)是指同一個教師任教同一個班的數(shù)學(xué)、語文等主要課程。調(diào)查顯示49.5%的鄉(xiāng)村小學(xué)采用包班教學(xué)，其中28.6%的鄉(xiāng)村小學(xué)第一學(xué)段（1-3年級）都采用包班教學(xué)。其次是由于學(xué)校教學(xué)的需求，非小學(xué)數(shù)學(xué)教育方向畢業(yè)的教師擔(dān)任小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)。再者隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)的加快，鄉(xiāng)村小學(xué)中的邊遠(yuǎn)山區(qū)小學(xué)生生源越來越少，自然形成小班制，乃至于一個學(xué)校只有幾個學(xué)生，教師需擔(dān)任多門課的教學(xué)，甚至一個教師就是一所學(xué)校。

2. 小學(xué)數(shù)學(xué)教育不斷改革的影響

小學(xué)數(shù)學(xué)教育不斷改革影響了鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師身份自我認(rèn)同。

隨著基礎(chǔ)教育改革的不斷深入，小學(xué)數(shù)學(xué)教育從課程標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與手段、教學(xué)評價與管理等方面發(fā)生了翻天覆地的變化。這一改革意味著教師的整個專業(yè)場景將發(fā)生徹底的轉(zhuǎn)變，教師以往熟稔于心的、早已內(nèi)化為自我的專業(yè)實踐、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與價值觀基本上都將在改革中失去意義。

調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師年齡越大，教齡越長，小學(xué)數(shù)學(xué)教育改革對其身份自我認(rèn)同影響越大，職業(yè)倦怠感趨于年輕化。教齡在25年以上的鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師中，75%的對數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)不夠熟悉，80%不喜歡教學(xué)內(nèi)容的改革，認(rèn)為教學(xué)內(nèi)容的改革影響了他們的幸福指數(shù)，75.6%的教師對教育信息現(xiàn)代化不適應(yīng)，對小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)資源網(wǎng)站及平臺不熟悉。

深入數(shù)學(xué)課堂聽課中發(fā)現(xiàn)，教師們對北京師范大學(xué)出版社出版的小學(xué)數(shù)學(xué)教材中的“數(shù)學(xué)好玩”或人民教育出版社出版的小學(xué)數(shù)學(xué)教材中的“數(shù)學(xué)廣角”等綜合實踐模塊教材解讀不深刻，訪談中發(fā)現(xiàn)，造成這一現(xiàn)象的主要原因是這一模塊的內(nèi)容是新增的，鄉(xiāng)村小學(xué)學(xué)習(xí)資源比較匱乏，教師參與培訓(xùn)機(jī)會不多，因此對這部分內(nèi)容理解不透。聽課中還發(fā)現(xiàn)，部分鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師教學(xué)方法陳舊，在教學(xué)中，由于不會獨立制作課件，使用光盤進(jìn)行教學(xué)，當(dāng)師生雙方的互動“生成”一些新的教學(xué)資源時，由于光盤固定的流程，教師無法調(diào)整預(yù)案，只能按照光盤的流程繼續(xù)進(jìn)行。

3. 教師招聘無地區(qū)限制的影響

當(dāng)前，我國鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師招聘已逐步走向制度化、規(guī)范化。浙江省鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師招聘基本采用面向全社會公開招聘，由市、縣教育領(lǐng)導(dǎo)部門等組織，高等教育畢業(yè)生通過筆試、面試進(jìn)入鄉(xiāng)村小學(xué)教師隊伍，這樣的招聘，鄉(xiāng)村教師出現(xiàn)外來化，即非本省、本地，本鄉(xiāng)出生長大的招聘到鄉(xiāng)村擔(dān)任教師。

調(diào)查顯示：采用以上方法招聘進(jìn)入的鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師，92.2%非本鄉(xiāng)人，26.1%非本地區(qū)人，9.6%非本省人。在5年以內(nèi)教齡的教師中，非本省考入的鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師身份自我認(rèn)同感最低，其次是非本地區(qū)人，出生在本鄉(xiāng)的教師身份自我認(rèn)同感最強(qiáng)。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因，位于首位是聽不懂當(dāng)?shù)氐姆窖?，無法與家長溝，第二，生活不習(xí)慣，如；飲食、氣候等，第三，無法融入當(dāng)?shù)氐娜穗H交流圈子，生活孤單。

二、對策

1.高等院校必須開展探究農(nóng)村小學(xué)全科教師培養(yǎng)新模式

目前，高等院校主要是分專業(yè)、定方向的培養(yǎng)模式。這種培養(yǎng)模式專業(yè)方向明確，培養(yǎng)出來的教師具有扎實的專業(yè)學(xué)科知識，有較強(qiáng)專業(yè)課程的教學(xué)和研究能力，但知識結(jié)構(gòu)單一，很難適應(yīng)農(nóng)村小學(xué)教師經(jīng)常需要包班教學(xué)的實際需要。因此，高等院校必須探索全科培養(yǎng)的新模式，調(diào)整現(xiàn)有的學(xué)科專業(yè)課程，按照少而精、博而強(qiáng)原則，重新選擇、確定專業(yè)課的基本內(nèi)容，與此同時，拓寬和加重基礎(chǔ)課程，“厚基礎(chǔ)、寬口徑 ”，使培養(yǎng)的小學(xué)教師能夠掌握小學(xué)階段的所有學(xué)科教學(xué)，能隨時擔(dān)任小學(xué)各門課程的教學(xué)工作，以適應(yīng)農(nóng)村小學(xué)的包班制、小班制乃至一人一校等多種復(fù)雜形式下的教育教學(xué)工作。

2.激發(fā)內(nèi)驅(qū)力，促進(jìn)鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師主動融入基礎(chǔ)教育改革

鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師的專業(yè)發(fā)展對鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教育質(zhì)量起著決定作用。因此，鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師必須在課程改革中重構(gòu)自我，實現(xiàn)從外在的角色規(guī)定到內(nèi)在的身份認(rèn)同的轉(zhuǎn)變，唯有得到教師內(nèi)在的身份自我認(rèn)同，教師個體的專業(yè)自主發(fā)展才能現(xiàn)實。

首先要激發(fā)鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師的職業(yè)情懷，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，關(guān)愛學(xué)生發(fā)展。其次，鄉(xiāng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教師需要通過不斷學(xué)習(xí)，加快自身知識、理念的更新，提升專業(yè)素養(yǎng)，可以利用教育教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源平臺，有計劃地閱讀新的教育教學(xué)理論，還應(yīng)不斷鉆研小學(xué)數(shù)學(xué)教材，從細(xì)讀《數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》入手，深入讀懂小學(xué)數(shù)學(xué)的知識體系。再者，開展多元化的教師專業(yè)發(fā)展培訓(xùn)，校本培訓(xùn)靈活多樣，讀書會、教學(xué)研討會、小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)與信息技術(shù)融合探討會等，校外培訓(xùn)積極主動，不斷學(xué)習(xí)新的數(shù)學(xué)知識與教學(xué)方法，在學(xué)習(xí)、探索中獲得成功的體驗，實現(xiàn)人生價值。

3.關(guān)愛外來教師的工作與生活，體現(xiàn)人本情懷

各級部門應(yīng)制定向外來教師傾斜的政策，如住房補(bǔ)貼等，鄉(xiāng)村小學(xué)應(yīng)創(chuàng)造條件，關(guān)心外來年輕教師的生活、婚姻，切實把每位教師的冷暖和發(fā)展放在心上，本地教師應(yīng)主動接納外來教師，使他們感到大家庭的溫暖。外來教師應(yīng)主動融入到鄉(xiāng)村文化中去，入鄉(xiāng)隨俗，為第二故鄉(xiāng)的教育事業(yè)貢獻(xiàn)自己的聰明才智。

參考文獻(xiàn)：

篇5

自殺與人類文明同時存在，居全世界第10位死因〔1〕。在中國，自殺居第5位死因，每年約有287萬人死于自殺，是15～34歲人群首位重要的死亡原因〔2〕。自殺意念是自殺死亡的主要危險因素之一〔3，4〕。本文以自殺意念和性相關(guān)行為為研究重點，以醫(yī)科大學(xué)生為研究對象，探討醫(yī)學(xué)生自殺意念與性相關(guān)行為的聯(lián)系，分析性相關(guān)行為與自殺意念的交互作用，為自殺干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

11 對象 分層整群抽取某醫(yī)學(xué)院1～5年級本科生50個班，1550人為調(diào)查對象，回收有效問卷1466份(946％)。其中男生936人，女生530人，年齡18～25歲，平均(2057±144)歲。一年級491人，二年級311人，三年級401人，四年級216人，五年級47人。來自城鎮(zhèn)學(xué)生725人，來自農(nóng)村學(xué)生741人。獨生子女326人，非獨生子女1140人。

12 方法 參照美國疾病控制中心(CDC)青年危險行為監(jiān)測系統(tǒng)(YRBSS)項目〔5，6〕，結(jié)合我國青年學(xué)生自殺和性相關(guān)行為研究實際情況，確定35項相關(guān)因素和行為編制調(diào)查問卷。對認(rèn)真考慮過自殺條目肯定回答者定義為有自殺意念，對制定過自殺計劃肯定回答者定義為有自殺計劃，對自殺未遂肯定回答者定義為自殺未遂。自殺意念、自殺計劃、自殺未遂3個調(diào)查項目肯定回答任意一項及以上者統(tǒng)計為有自殺傾向。調(diào)查現(xiàn)場發(fā)放問卷，現(xiàn)場匿名獨立填寫，當(dāng)場回收。

13 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 120軟件，主要統(tǒng)計分析有χ2檢驗、Kruskal-Wallis秩和檢驗和非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

21 男女生自殺傾向報告情況 調(diào)查醫(yī)學(xué)生1466人中有182人報告有自殺意念，發(fā)生率為1241％。男女分別為1314％和1113％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1256，P=0262)。有128人報告有自殺計劃，發(fā)生率為873％，男女分別為887％(83／936)和849％(45／530)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0060，P=0806)。有108人報告有自殺未遂，發(fā)生率為737％，男女分別為865％和509％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6283，P=0012)。累計有234人報告有自殺傾向，發(fā)生率為1596％。男女分別為1699％和1415％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2029，P=0154)。

22 不同生源的自殺傾向報告情況 來自城鎮(zhèn)和農(nóng)村學(xué)生的自殺意念發(fā)生率分別為1352％和1134％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1603，P=0205)。自殺計劃發(fā)生率分別為910％和837％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0249，P=0618)。自殺未遂發(fā)生率分別為717％和756％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0080，P=0778)。累計來自城鎮(zhèn)和農(nóng)村學(xué)生的自殺傾向發(fā)生率分別為1710％和1484％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1394，P=0238)。

23 不同年級自殺傾向報告情況 1～5年級自殺意念發(fā)生率分別為998％，997％，1596％，1296％，2128％，年級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kruskal-Wallis Test χ2=950486，P=0000)。自殺計劃的發(fā)生率分別為713％，579％，1072％，1111％，1702％，年級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kruskal-Wallis Test χ2=1064885，P=0000)。自殺未遂的發(fā)生率分別為570％，547％，973％，1065％，213％，年級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kruskal-Wallis Test χ2=1107221，P=0000)。累計1～5年級自殺傾向發(fā)生率分別為1303％，1222％，2170％，1574％，2340％，年級間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Kruskal-Wallis Test χ2=835342，P=0000)。

24 獨生子女自殺傾向報告情況 獨生子女和非獨生子女的自殺意念發(fā)生率分別為1902％和1053％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16813，P=0000)。自殺計劃發(fā)生率分別為1319％和746％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10460，P=0001)。自殺未遂發(fā)生率分別為1288％和579％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18694，P=0000)。累計自殺傾向的發(fā)生率分別為2301％和1395％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15508，P=0000)。

25 自殺傾向與相關(guān)因素和性相關(guān)行為的單因素Logistic回歸分析(表1)

表1 醫(yī)學(xué)生自殺傾向與相關(guān)因素和性相關(guān)行為單因素Logistic回歸分析（略）

26 自殺傾向與相關(guān)因素和性相關(guān)行為的多因素Logistic回歸分析 以自殺傾向作為因變量，以全部31項相關(guān)因素和性相關(guān)行為作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，最后入選方程的有12項相關(guān)因素和性相關(guān)行為，見表2。

表2 醫(yī)學(xué)生自殺傾向與相關(guān)因素和性相關(guān)行為多因素Logistic回歸分析（略）

3 討論

本次調(diào)查醫(yī)學(xué)生自殺意念、自殺計劃、自殺未遂發(fā)生率分別為1241％，873％，737％，累計自殺傾向的發(fā)生率為1596％，與文獻(xiàn)報道近似〔5〕。男女學(xué)生、不同生源自殺傾向發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但在獨生子女與非獨生子女中顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，獨生子女發(fā)生率高于非獨生子女，與國內(nèi)外有關(guān)報道相似〔3，6〕，可能與獨生子女自身具有好強(qiáng)固執(zhí)、孤獨、情緒不穩(wěn)定等人格特點，容易產(chǎn)生抑郁等不良情緒有關(guān)。對1～5年級自殺傾向發(fā)生率進(jìn)行分析，高年級自殺傾向發(fā)生率高于低年級，可能隨著大學(xué)生進(jìn)入學(xué)校時間的延長，學(xué)習(xí)上、經(jīng)濟(jì)上、感情上的困擾增多，臨近畢業(yè)找工作的壓力巨大，如果不能及時的疏導(dǎo)緩解，將增加發(fā)生自殺傾向的危險。對自殺傾向與相關(guān)因素和性相關(guān)行為進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，單因素分析顯示，被醫(yī)生告知患性病等27項因素和行為與自殺傾向發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。其中與同學(xué)保持廣泛友誼、有知心同學(xué)、自信等3項是自殺傾向的保護(hù)因素。多因素分析顯示，自殺傾向與經(jīng)常怨天尤人等12項因素和性相關(guān)行為有聯(lián)系，提示在消除混雜因素作用之后仍然有多項性相關(guān)行為與自殺傾向的發(fā)生有關(guān)，說明性相關(guān)行為在自殺傾向的產(chǎn)生中發(fā)揮重要的作用，是自殺傾向的重要危險因素。自殺與心理危機(jī)已經(jīng)成為中國一個重要的公共衛(wèi)生問題。對于自殺重在預(yù)防，為預(yù)防大學(xué)生的自殺，高校應(yīng)建立危機(jī)干預(yù)體系，制定危機(jī)干預(yù)方案，協(xié)調(diào)處理自殺、暴力或其他突發(fā)事件。應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生的心理素質(zhì)教育，關(guān)注他們的心理健康問題，特別是戀愛、性心理健康方面的問題，及時有效地解決，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，防止抑郁、焦慮情緒的產(chǎn)生，引導(dǎo)學(xué)生樹立積極的人生觀。對篩選出有自殺傾向的高危人群要及時提供心理輔導(dǎo)，保持家庭、學(xué)校老師、同學(xué)、朋友的關(guān)心和幫助，避免自殺行為的發(fā)生。

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〔3〕 趙靜波，季建林.兒童和青少年的自殺行為［J］.國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊，1997，24：163.

篇6

隨著循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，影像學(xué)檢查在臨床疾病診斷中所占比重日漸增長，然而臨床醫(yī)生在本科教育階段對醫(yī)學(xué)影像學(xué)重視程度不足，教學(xué)模式老舊，教學(xué)知識不能及時更新，導(dǎo)致臨床診斷需要和醫(yī)生知識儲備之間存在較大差距。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，對各器官、系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行“以教師為中心”的教學(xué)，實踐課程多為理論課的復(fù)習(xí)和掛片讀片模式對理論知識進(jìn)行實踐，教與學(xué)差距較大，教學(xué)與臨床應(yīng)用斷層明顯[1]。可見推行醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式改革是彌補(bǔ)目前傳統(tǒng)教育模式不足的可行途徑。為推動課堂教學(xué)革命，開展以學(xué)生發(fā)展為中心的教學(xué)模式，推廣智慧化教室建設(shè)，提高課堂教學(xué)水平，提高教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)生求知欲，引導(dǎo)學(xué)生自主管理、自主學(xué)習(xí)，提升學(xué)生學(xué)習(xí)效率，打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教育死板、教條的灌輸式教育模式，為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域輸送更多高素質(zhì)高質(zhì)量人才，本研究組提出借助網(wǎng)絡(luò)化、多媒體教學(xué)模式，將影像解剖學(xué)、臨床病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)行學(xué)科整合，開展基于學(xué)科整合的數(shù)字信息化教學(xué)模式。

1醫(yī)學(xué)影像學(xué)常規(guī)教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式多采用集中學(xué)習(xí)理論課+分組實踐教學(xué)的模式，其中理論授課旨在使學(xué)生了解各檢查設(shè)備的成像原理及各系統(tǒng)正常影像學(xué)特征，并掌握多發(fā)病、常見病的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷和鑒別診斷要點[2]。實踐教學(xué)則通過觀看影像資料，了解X線、CT、MRI、超聲以及核醫(yī)學(xué)等影像技術(shù)的應(yīng)用范圍以及識別常見病多發(fā)病的影像學(xué)特點[3]。

1.1集中學(xué)習(xí)理論課

集中進(jìn)行理論教學(xué)，雖然能夠以系統(tǒng)為基礎(chǔ)對常見病、多發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)和鑒別診斷進(jìn)行系統(tǒng)講授，但授課方式單調(diào)，以灌輸式教學(xué)為主，學(xué)生主要通過背誦疾病的診斷和鑒別診斷要點來應(yīng)付考試，沒有真正的領(lǐng)會應(yīng)用。該模式雖強(qiáng)調(diào)對影像理論知識掌握的重要性，但對學(xué)生自主應(yīng)用影像學(xué)檢查和閱片能力的培養(yǎng)不足，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性差，學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床實際需要不匹配，教與學(xué)脫節(jié)，缺乏積極互動[4-6]。故而改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，將多媒體應(yīng)用于教學(xué)中是很有必要的，不僅有利于提高學(xué)生的參與感，提升學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，激發(fā)對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，還可以促進(jìn)學(xué)生對知識的深化理解，更好的發(fā)展教育學(xué)。此外，傳統(tǒng)理論教學(xué)多以醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材為參考教材進(jìn)行理論授課，教材中影像解剖學(xué)和病理學(xué)整合的知識量不足，導(dǎo)致授課時學(xué)生對影像學(xué)基礎(chǔ)掌握不牢、理解不深入，因而在臨床實踐中無法將理論知識進(jìn)行轉(zhuǎn)化，為臨床的診治服務(wù)。

1.2傳統(tǒng)分組實踐教學(xué)

傳統(tǒng)實踐教學(xué)將學(xué)生分為人數(shù)較少的學(xué)習(xí)小組，授課形式以閱片、掛圖相結(jié)合進(jìn)行臨床診斷報告內(nèi)容的講授。實踐課中由于學(xué)生對影像學(xué)診斷要點的理解仍較模糊，常先復(fù)習(xí)書本知識，再進(jìn)行閱片觀摩，課堂中對圖像的描述和講解也比較簡單，學(xué)生真正通過獨立思考去閱片學(xué)習(xí)的時間較短。上課人數(shù)眾多時，學(xué)生注意力渙散，對膠片的觀察不夠深入，學(xué)生學(xué)習(xí)就成了機(jī)械記憶，導(dǎo)致實踐課授課效果不佳。若分組過多，教學(xué)時間安排就相對不充足，會導(dǎo)致教學(xué)任務(wù)加重[4-6]。為更好的理解書本上教授的影像學(xué)知識，學(xué)生只能大量將影像資料和與書本上的圖例進(jìn)行對比，才能掌握一些初級的診斷方法。這種方法不僅耗費時間，而且對于提升學(xué)生的閱片能力也是十分有限的，學(xué)生僅能了解常見病的典型表現(xiàn)，不能對疾病的影像學(xué)表現(xiàn)融會貫通。為改善傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端和不足，將影像解剖學(xué)、臨床病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)進(jìn)行課程整合，并結(jié)合圖像歸檔和通信系統(tǒng)（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）、HIS系統(tǒng)等多媒體教學(xué)模式[7]，將醫(yī)學(xué)影像學(xué)打造成為一門適應(yīng)計算機(jī)時代的工具與橋梁課程。

2新型教學(xué)模式

2.1以多媒體課件為基礎(chǔ)的理論教學(xué)

隨著數(shù)字信息化時代的到來，理論課融入了多媒體教學(xué)課件，使得醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)圖文并茂，生動形象，課堂中教師與學(xué)生有更多機(jī)會互動，不僅使學(xué)生增加學(xué)習(xí)興趣，也使學(xué)生閱片更為方便。盡管以多媒體課件為主的教學(xué)方式在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)授課的不足，但其教學(xué)模式依舊是單向灌輸式，并且學(xué)生學(xué)習(xí)方式也沒有變被動為主動[8]。隨著循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，教學(xué)任務(wù)愈發(fā)繁重，教學(xué)內(nèi)容急劇增多，見習(xí)教學(xué)僅能觀摩包含典型病變的幾幅圖像，對于影像學(xué)檢查中橫斷面、矢狀位、冠狀位圖像的學(xué)習(xí)仍不夠深入，學(xué)生在未來臨床中對影像檢查圖像的理解仍就困難，很難達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。多媒體教學(xué)只是一種單一的模式，不能給教學(xué)帶來巨大的增幅，因此單純?nèi)谌攵嗝襟w課件的教學(xué)尚不能將影像學(xué)檢查方法和圖像直觀而形象的展示給學(xué)生，不利于學(xué)生的理解和掌握，也無法實現(xiàn)預(yù)期教學(xué)效果[9]。

2.2以PBL為教學(xué)模式的醫(yī)學(xué)影像學(xué)實踐教學(xué)

在醫(yī)學(xué)影像PBL教學(xué)實踐中，教師根據(jù)教材設(shè)置章節(jié)的內(nèi)容查閱相關(guān)資料，設(shè)定病例為主體的模擬情景，編寫典型的臨床病例，設(shè)置并提出與病例相關(guān)的問題，提前一周將問題分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生圍繞病例和問題預(yù)習(xí)教材以及查找相關(guān)資料、制作課件[10-11]。上課時，教師引導(dǎo)學(xué)生對病例進(jìn)行分析并對病例中的問題進(jìn)行分組討論，積極解決問題，最后由教師歸納總結(jié)本章節(jié)重點內(nèi)容，并對學(xué)生完成情況進(jìn)行點評。盡管PBL教學(xué)存在諸多優(yōu)勢：學(xué)生能夠在輕松、濃郁的氛圍下自主學(xué)習(xí)；面對教師提出的問題，學(xué)生能夠獨立收集資料，展開小組討論，發(fā)現(xiàn)問題從而解決問題，以達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生主觀能動性的目的；能夠提升學(xué)生文獻(xiàn)資料的檢索搜尋能力，使學(xué)生學(xué)會對知識進(jìn)行歸納總結(jié)、深入理解，模擬臨床情景進(jìn)行邏輯推理、鍛煉學(xué)生表達(dá)能力，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣等，這些都將對其今后參與臨床工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。但是PBL教學(xué)也存在諸多不足：課時不足，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)涵蓋的知識量十分之大，PBL教學(xué)難以用較少的課時數(shù)完成較多的教學(xué)任務(wù)；PBL教師及教室的數(shù)量嚴(yán)重不足，難于大面積推廣PBL的教學(xué)模式；個別學(xué)生可能不配合，有些學(xué)生很懶惰，課前不認(rèn)真準(zhǔn)備學(xué)習(xí)資料、不參與學(xué)習(xí)課件的制作，上課時不參加討論、不回答老師提出的問題，或不獨立思考人云亦云、濫竽充數(shù)，從而影響了PBL教學(xué)目的實現(xiàn)。總之，PBL教學(xué)模式是優(yōu)、缺點兼?zhèn)涞模韪鶕?jù)醫(yī)學(xué)院實際情況進(jìn)行實踐，并不適合所有的本科教育[12-13]。

2.3影像學(xué)課程與解剖學(xué)病理學(xué)課程的整合

解剖學(xué)是影像學(xué)的基礎(chǔ)，只有了解正常解剖特點才能更好的鑒別病變。多項國外醫(yī)學(xué)教學(xué)改革項目提出，將影像學(xué)課程與解剖學(xué)或臨床解剖學(xué)課程整合，不僅利于解剖學(xué)課程的重新學(xué)習(xí)與理解，也能夠提高影像學(xué)課程的學(xué)習(xí)效率[14-15]。此外，影像學(xué)上的密度或信號、質(zhì)地、內(nèi)部征象和伴隨征象等特點在病理學(xué)上都可以找到相對應(yīng)的病理過程，因此病理學(xué)在疾病的診斷和鑒別診斷上同樣具有重要意義[16]。兩者相輔相成，在教學(xué)過程中兩者相互互補(bǔ)幫助學(xué)生更好的理解和掌握疾病特點。然而，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式常常是先在學(xué)校進(jìn)行基礎(chǔ)理論教學(xué)，再下系到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床教學(xué)，這使得在進(jìn)行臨床教學(xué)時，學(xué)生對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識已經(jīng)有所遺忘，因此為讓學(xué)生更加深刻牢固的掌握知識融會貫通，進(jìn)行影像診斷學(xué)、臨床病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程進(jìn)行整合是可行和勢在必行的。結(jié)合目前的傳統(tǒng)教學(xué)模式和新型教學(xué)模式存在的優(yōu)勢和弊端，本研究組提出整合了影像解剖學(xué)、臨床病理學(xué)與醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程，并結(jié)合了PACS、HIS系統(tǒng)等多媒體教學(xué)方法的新型教學(xué)模式，促使醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)接軌臨床應(yīng)用，成為臨床醫(yī)生診斷疾病的有力工具，為循證醫(yī)學(xué)提供有力證據(jù)。

3基于學(xué)科整合的數(shù)字信息化醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式

3.1學(xué)科整合教材的匯編

醫(yī)學(xué)影像學(xué)、影像解剖學(xué)和臨床病理學(xué)教材圖片眾多且多更新速度快，為順應(yīng)時展趨勢，本研究組采取編寫電子教材的形式，以現(xiàn)有的人民衛(wèi)生出版社《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》（第八版）、《人體斷面與影像解剖學(xué)》（第三版）和《病理學(xué)》（第九版）為基礎(chǔ)，結(jié)合PACS系統(tǒng)和電子病理中的病理學(xué)圖片，整合成具有專業(yè)特色的《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教材。

3.2整合理論教學(xué)與實踐教學(xué)

將理論課程和實踐課程由原來的先理論后實踐轉(zhuǎn)變?yōu)檫吚碚撨厡嵺`，一堂課分為兩個部分，先講理論，然后進(jìn)行實踐，保證在課堂中當(dāng)堂消化講授的理論知識，真正讓學(xué)生身臨臨床實況，培養(yǎng)學(xué)生臨床運用影像學(xué)檢查和獨立閱片能力，體會醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床中的應(yīng)用價值，使醫(yī)學(xué)影像學(xué)成為臨床診治的有力工具。3.3PACS等數(shù)字信息化工具應(yīng)用于教學(xué)為豐富實踐課堂教學(xué)案例，培養(yǎng)學(xué)生獨立診治患者的能力，將PACS和HIS系統(tǒng)用于教學(xué)中。采取情景模擬教學(xué)的模式，模擬現(xiàn)實診治患者的過程，從接診患者開始，逐步給學(xué)生提供患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史和體征等信息，讓學(xué)生作為一名醫(yī)生進(jìn)行獨立思考，運用相應(yīng)的影像學(xué)檢查手段，對患者進(jìn)行診斷和鑒別診斷，同時將PACS系統(tǒng)中影像學(xué)圖像用投影的形式呈現(xiàn)給學(xué)生，使其模擬成為一名影像科醫(yī)生，自主描述病變的位置、密度或信號、大小、邊界、質(zhì)地、內(nèi)部征象和伴隨征象等，身臨其境地體會影像診斷的要點和技巧，使其在未來臨床應(yīng)用時能夠很快結(jié)合本科階段所學(xué)的知識迅速進(jìn)入住院醫(yī)師的角色。

3.4整合教學(xué)實踐效果的評價

開展新型教學(xué)模式時，采用隨堂測驗和問卷等形式實時監(jiān)測教學(xué)效果和教師授課中存在的問題，合理利用問卷星等新型問卷、測試形式，發(fā)現(xiàn)和解決學(xué)生對于授課過程中存在的困惑和老師授課過程中的不足之處。我們從在影像科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生中抽取150名，分為兩組，一組進(jìn)行傳統(tǒng)的理論+實踐的教學(xué)模式，一組進(jìn)行新型教學(xué)模式，進(jìn)行授課的教師相同，然后對所有學(xué)生發(fā)放相同的問卷以調(diào)查課堂滿意度并進(jìn)行隨堂測驗。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)教學(xué)組和新型教學(xué)組對授課效果滿意度分別為78.7%和90.1%（P＜0.05），兩組隨堂測驗分?jǐn)?shù)分別為（80.9±2.9）分和（87.6±1.7）分（P＜0.05），說明采取新型教學(xué)模式能夠提升課堂滿意度和授課效果。

篇7

1.1根據(jù)資料類型初步確定方法

臨床研究中產(chǎn)生的各種不同原始資料，而不同數(shù)據(jù)資料類型采用的統(tǒng)計分析方法也不同。定量資料常用的方法有t檢驗、方差分析、非參數(shù)檢驗、線性相關(guān)與回歸分析等。定性資料可用的方法有χ2檢驗、對數(shù)線性模型、logistic回歸等，影像醫(yī)師可根據(jù)不同需要選用不同統(tǒng)計方法。值得一提的是有些資料類型確定后，統(tǒng)計方法的選用對其有序性有相應(yīng)要求；而多種方法聯(lián)合應(yīng)用或者使用部分少見的分析方法時還需要在選定統(tǒng)計方法后，利用統(tǒng)計軟件(如SAS、SPSS)對應(yīng)的不同命令進(jìn)行初步分析試驗。

1.2根據(jù)研究目的選擇方法

1.2.1差異性研究

差異性分析是指評價比較組間均數(shù)、頻數(shù)、比率等的差異。根據(jù)研究需要可選用的方法有χ2檢驗、t檢驗、方差分析、非參數(shù)檢驗等。臨床上研究兩組、多組樣本比率或構(gòu)成比之間的差別關(guān)系時最常用χ2檢驗，也是針對計數(shù)資料進(jìn)行假設(shè)檢驗的一種常用的統(tǒng)計學(xué)方法，而對兩組定量資料分析常用t檢驗和秩和檢驗，多組資料分析則常用方差分析；Fisher精確概率法主要適用于總體樣本頻數(shù)小于40或四格表中最小格子T值<1。雖然Fisher精確檢驗不屬于χ2檢驗，但仍可以作為有效的補(bǔ)充，而也有人認(rèn)為在統(tǒng)計軟件普遍易得的當(dāng)下，F(xiàn)isher精確概率法也同樣適用于大樣本四格表的資料。如彭澤華等[6]在探討冠狀竇-左心房肌連接的雙源CT冠狀動脈成像(DSCTCA)形態(tài)特征時針對冠狀竇-左心房肌連接的類型在兩組類別變量采用聯(lián)表的χ2檢驗，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.115，P=0.944)。Teefey等[7]在研究超聲表現(xiàn)及白細(xì)胞計數(shù)預(yù)測急性膽囊炎壞疽變化關(guān)系時使用Fisher精確分析。t檢驗適用于兩組定量資料分析且資料滿足方差齊性和正態(tài)性兩個基本條件；同樣t檢驗適用于完全隨機(jī)設(shè)計的單因素兩水平的資料，在選用t檢驗時應(yīng)注意對資料進(jìn)行相應(yīng)的變量變換，若資料不能滿足基本條件則選用適合分析偏態(tài)分布的非參數(shù)檢驗(如：秩和檢驗)進(jìn)行分析。如Wang等[8]在研究不同侵襲性的前列腺癌組織和正常前列腺組織以及外周帶前列腺癌Gleason評分與腫瘤信號對比時采用t檢驗。Kung等[9]在研究化膿性髖關(guān)節(jié)炎的臨床和放射學(xué)預(yù)測指標(biāo)時也使用t檢驗分析。秩和檢驗包括基本秩和檢驗(Wilcoxon等級檢驗、Mann-WhitneyU-檢驗)和高級秩和檢驗(Kruskal-Wallis、Friedmantests、Kolmogorov-Smirnov擬合檢驗)。當(dāng)研究資料為兩方差齊且呈正態(tài)分布的總體，而總體分布類型未知或者不滿足參數(shù)檢驗的條件時，采用t檢驗對樣本進(jìn)行比較；但若無需比較總體參數(shù)只比較總置的分布是否相同且總體資料分布類型未知時需要采用非參數(shù)的Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行比較。針對兩組或多組樣本的定性資料使用秩和檢驗比較時，需要混合兩樣本數(shù)據(jù)、編秩(從小到大)、計量T值、查表或計算求得P值。如Saindane等[10]在對“空蝶鞍”的臨床意義判定因素研究中針對顱內(nèi)壓增高和偶然發(fā)現(xiàn)空蝶鞍患者兩組資料對比時采用Wilcoxon秩和檢驗。Filippi等[11]在研究DTI測量兒童Ι型神經(jīng)纖維瘤病胼胝體派生指標(biāo)時運用Wilcoxon秩和檢驗。事實上在影像資料分析中經(jīng)常見到多重組間比較的情況，方差分析(analysisofvariance,ANOVA)就是用來推斷兩個或者多個總體之間是否有差別的檢驗，又稱F檢驗。多重組間比較不能單純選用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，但是可以根據(jù)資料類型選用ANOVA檢驗。若來自兩個隨機(jī)樣本資料呈正態(tài)分布且方差齊性同的定量資料，應(yīng)采用兩因素(處理、配伍)方差分析(two-wayANOVA)或配對t檢驗。通過F檢驗可以比較可能由某因素所至的變異或隨機(jī)誤差，同時可了解該因素對測定結(jié)果有無影響。當(dāng)不滿足方差分析和t檢驗條件時，可對數(shù)據(jù)進(jìn)行變換或采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計資料的FriedmanM檢驗。Obdeijn等[12]在研究乳腺術(shù)前MRI能減少術(shù)中切緣和乳腺保守術(shù)后再次手術(shù)，使用ANOVA分析兩組資料，結(jié)果對照組(29.3%)相比術(shù)前MRI病例組(15.8%)有效減少切緣和再次手術(shù)(P<0.01)。

1.2.2相關(guān)性分析

相關(guān)性分析不等同因果性，也不是簡單的個性化相比，其涵蓋的范圍和領(lǐng)域較為廣泛。統(tǒng)計學(xué)意義中的相關(guān)性分析包含相關(guān)性系數(shù)的計算，其過程為：每個變量轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)單位后，乘積的平均數(shù)即為相關(guān)系數(shù)。相關(guān)性分析可以用直觀地用散點圖表示兩個或者多個變量的離散，當(dāng)其緊密地靠近于一條直線時，即變量間存在很強(qiáng)的相關(guān)性。相關(guān)分析常用的方法有Pearson相關(guān)性分析、Spearman等級相關(guān)分析和卡方檢驗。臨床中對兩個或者多個均為定量變量的資料，且變量均呈正態(tài)分布時可選用Pearson相關(guān)分析，但多數(shù)情況下Pearson相關(guān)分析適用于兩組資料的相關(guān)性分析。判斷兩變量之間線性關(guān)系的密切程度主要用Pearson積差相關(guān)系數(shù)，其范圍為－1～+1。若相關(guān)系數(shù)的絕對值越接近1，即兩變量間相關(guān)性越密切；反之，相關(guān)系數(shù)的絕對值越接近0，其相關(guān)性越差。實際上在高質(zhì)量期刊論文中使用Spearman等級相關(guān)分析的研究也很常見，其通過相關(guān)系數(shù)進(jìn)行變量間線性關(guān)系分析來判定兩個變量間相關(guān)性的密切程度。而密切程度的量化指標(biāo)則通過計算樣本相關(guān)系數(shù)r，根據(jù)實際計算r絕對值所屬范圍來推斷兩個來自總體變量的線性相關(guān)程度，從而推斷總體的相關(guān)性。根據(jù)實際分析需要，將相關(guān)關(guān)系密切程度分為6等：當(dāng)IrI=0時，說明兩變量完全不相關(guān)：當(dāng)0<IrI<0.3時，說明兩變量不相關(guān)；當(dāng)0.3<IrI<0.5時，說明兩變量低度相關(guān)；當(dāng)0.5<IrI<0.8時，說明兩變量顯著相關(guān)；當(dāng)0.8<IrI<1說明兩變量高度相關(guān)：當(dāng)IrI=l時，說明兩個變量完全相關(guān)。王效春等[13]在研究磁敏感加權(quán)成像與動態(tài)磁敏感加權(quán)對比增強(qiáng)MR灌注加權(quán)成像聯(lián)合應(yīng)用在腦星形細(xì)胞瘤分級中的價值一文應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析，結(jié)果顯示腫瘤內(nèi)磁敏感信號與相對血容量最大值和病理分級呈正相關(guān)(IrI分別為0.72、0.89，P值均＜0.01),相對血容量與病理分級呈顯著正相關(guān)(r=0.78，P＜0.01)。又如Lederlin等[14]在比較幾何參數(shù)、相關(guān)功能與組織學(xué)特性在哮喘患者的支氣管壁CT衰減性關(guān)系中同時使用Pearson相關(guān)分析和Spearman等級相關(guān)分析，其r=0.39～0.43，表明與對照組相比常規(guī)CT衰減參數(shù)在哮喘患者平常支氣管的CT參數(shù)、氣道壁衰減方面更好的區(qū)分哮喘患者，同時也更好地區(qū)分氣道梗阻。值得提及的是對資料有序或無序無法作出初步判定，且明確資料類型為定性資料時還可以選擇使用卡方檢驗和Spearman等級相關(guān)分析。

1.2.3影響性分析

由于事物之間的聯(lián)系是多種多樣的，而某一結(jié)局可能受到來自其他多個方面的影響，此時為分析某一結(jié)局發(fā)生的影響因素可采用的資料分析方法有線性回歸(一元或多元)、logistic回歸、Cox比例風(fēng)險回歸模型(生存分析)等。在影像資料分析中一元線性回歸是將影像資料中一個最主要影響因素作為自變量來解釋因變量的變化。多元回歸定義為某一因變量的變化受多個重要因素的影響，而此時需要用兩個或多個影響因素作為自變量來解釋因變量的變化，且多個自變量與因變量之間是線性關(guān)系(多個因變量之間相互獨立)。實際研究中多元線性回歸模型在影像資料分析應(yīng)用較為廣泛。Langkammer等[15]在磁敏感系數(shù)繪圖在多發(fā)性硬化中應(yīng)用研究中使用多元線性分析，結(jié)果顯示各種影響因素中年齡是預(yù)測磁化率影響最強(qiáng)的因素。Logistic回歸是研究二分類和多分類觀察結(jié)果與某些影響因素自己建關(guān)系的一種多變化分析方法，其經(jīng)常需要分析疾病與各影像指標(biāo)之間的定量關(guān)系，同時又需要排除一些混雜因素影響。Logistic回歸在統(tǒng)計學(xué)上屬于概率型非線性回歸，其分析思路與線性回歸大致相同，能有效解決過高或過低水平因素以及分析因素少而樣本量大等問題。相比多元線性回歸，Logistic回歸在處理分類反應(yīng)數(shù)據(jù)方面更為常用，且適用于結(jié)局為定性影像資料。如Lee等[16]研究高分辨率CT在發(fā)現(xiàn)小蜂窩樣特發(fā)性間質(zhì)肺炎纖維化的連續(xù)變化和預(yù)后應(yīng)用中使用logistic回歸分析，結(jié)果表明高分辨率CT在網(wǎng)狀和磨玻璃狀范圍內(nèi)評價普通肺炎與非特異性纖維化肺炎之間差別明顯(P<0.01)。在臨床實際工作中常常需要分析生存時間與影像資料之間的關(guān)系，Kaplan-Meier法就是常用的一種分析方法，其又稱乘積極限法，對大小樣本資料分析均適用。實踐中習(xí)慣上以時間為橫軸、生存率為縱軸回執(zhí)的階梯狀圖稱為Kaplan-Meier生存曲線(survivalcurve)，也稱K-M曲線。Cox比例風(fēng)險回歸模型是另一種生存分析方法，包括參數(shù)與半?yún)?shù)模型兩類，其主要是進(jìn)行多因素生存分析的一種方法，同時可分析眾多變量對生存時間和生存結(jié)局的影響。Saad等[17]在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)在肝移植受者的技術(shù)分析和臨床評估研究中比較成功施行肝移植與非移植病人開展門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)后的臨床療效評估，使用了Kaplan-Meier法，結(jié)果顯示6～12個月、12～24個月、24個月以上，移植成活率分別為43%、32%和22%。生存期大于1年的晚期肝臟疾病模型存活評分低于17分、等于17分或大于17分的存活率分別為54%和8%(P<0.05)。

2其他適用方法

2.1ROC曲線

ROC(receiveroperatingcharacteristic)曲線是歐美影像學(xué)期刊中應(yīng)用較為常見的統(tǒng)計學(xué)方法，國內(nèi)期刊應(yīng)用相對較少。ROC曲線根據(jù)一系列不同的分界值以真陽性率(靈敏性)為縱坐標(biāo)，假陽性率(特異性)為橫坐標(biāo)繪制的曲線。ROC曲線分析結(jié)合靈敏度(sensitivity)和特異度(specificity)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)診斷，也應(yīng)用于影像診斷及人群篩查。ROC曲線根據(jù)曲線下面積(areaundertheROCcurve，AUC)的大小對診斷試驗作定量分析。理論上，AUC值在0～1間。根據(jù)實際情況將診斷分為不符合診斷(AUC<0.5)、無診斷價值(AUC=0.5)、低準(zhǔn)確性(0.5<AUC<0.7)、一定準(zhǔn)確性(0.7<AUC<0.9)、較高準(zhǔn)確性(0.9<AUC<1)，AUC越接近于1，表明診斷準(zhǔn)確性越高。Hyodo等[18]在研究乏血管少結(jié)節(jié)的慢性肝臟疾病患者發(fā)展成富血管性肝細(xì)胞癌風(fēng)險因素一文中使用ROC曲線分析，結(jié)果顯示后續(xù)發(fā)展成血管性結(jié)節(jié)平均增長率明顯高于非血管過渡性結(jié)節(jié)。

2.2Kappa檢驗

Kappa檢驗主要用于評價不同資料間一致性程度，常用Kappa值評價一致程度。Kappa系數(shù)適用于兩項和多項無序分類變量資料。在影像學(xué)試驗中常需要判斷多名醫(yī)師測量同一研究對象或者同一醫(yī)師多次測量同一對象的一致性，Kappa一致性檢驗便是最佳選擇。Kappa檢驗還可通過計算Kappa值對兩種非金標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法進(jìn)行診斷結(jié)果一致性分析。一般而言，評價Kappa一致性需要計算Kappa系數(shù)，但在研究考察新的診斷試驗方法是否優(yōu)于金標(biāo)準(zhǔn)，或者檢驗是否與金標(biāo)準(zhǔn)一致時，還需要計算特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標(biāo)。目前公認(rèn)的Kappa系數(shù)分為六個區(qū)段即一致性極差(Kappa值<0)，一致性微弱(Kappa值0～0.2)，一致性弱(Kappa值0.21～0.40)，中度一致Kappa值(0.41～0.60)，高度一致(Kappa值0.61～0.80)，一致性極強(qiáng)(Kappa值0.81～1.00)。

篇8

[中圖分類號]R737.33[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）06（a）-154-01

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的腫瘤之一，80%發(fā)生于絕經(jīng)年齡婦女。以前對內(nèi)膜癌術(shù)前影像檢查主要依靠診刮和B超 ，隨著高場強(qiáng)MRI 掃描儀的出現(xiàn)，內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷與分期準(zhǔn)確率有了很大提高。本研究探討子宮內(nèi)膜癌的MRI 與B超影像學(xué)特點，同時評價MRI 及B超對其的診斷價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料

14例患者均已婚，12例生育，年齡38~40歲，患者宮內(nèi)無節(jié)育環(huán)且均為月經(jīng)后第3~4天做MRI檢查。檢查前經(jīng)診刮病理為內(nèi)膜癌的有9例。臨床主要癥狀： ①持續(xù)或間歇性陰道出血。②2例陰道液為膿液。③下腹痛。1例患者在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，所有患者的診斷均經(jīng)子宮全切術(shù)后病理最終證實。

1.2 方法

采用SIEMENS 公司生產(chǎn)1.5TMR 機(jī)型行T1WI、T2WI及脂肪抑制成像，層厚5 mm，層間距 2 mm。10例行增強(qiáng)掃描。采用ACCUSON 公司生產(chǎn)的ASPEN 彩超儀經(jīng)陰道途徑多方位實時動態(tài)掃描。

2 結(jié)果

2.1 MRI影像學(xué)特點

全部患者均表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，信號不均，其中2例表現(xiàn)為局部增厚；子宮肌層侵犯＜1/2 者6例，其中，結(jié)合帶部分?jǐn)嗔?例，完全斷裂2例；肌層侵犯＞1/2者5例，其中子宮頸受侵3例；1例腫物穿過子宮漿膜外，陰道受侵，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 B超影像學(xué)特點

內(nèi)膜增厚、局限增厚2例；回聲不均勻、子宮肌層內(nèi)膜基底線消失受累5例；深肌層受侵3例；宮頸受累2例；盆腔腫物1例。

2.3 術(shù)后病理表現(xiàn)

14例患者中12例為內(nèi)膜樣腺癌，Ⅰ期為10例，Ⅱ期為3例，Ⅲ期為1例。2例為內(nèi)膜肉瘤。

3討論

子宮內(nèi)膜癌的病因尚不詳，主要觀點有：①長期應(yīng)用雌激素刺激，使本病的危險性增加2~8倍；②子宮上皮肉瘤樣變，包括子宮內(nèi)膜腺瘤型增生、過長及子宮內(nèi)膜原位癌；③肥胖、高血壓、糖尿病患者易發(fā)生內(nèi)膜癌；④遺傳因素?；颊吲R床多表現(xiàn)為不同程度的陰道出血，臨床多用有創(chuàng)性診刮診斷內(nèi)膜癌。

3.1子宮內(nèi)膜癌的MRI與B超影像學(xué)特點

3.1.1 MRI影像學(xué)特點T2WI子宮內(nèi)膜厚超過5 mm，或內(nèi)膜在正常范圍內(nèi)，癌破壞內(nèi)膜形成局限性、彌漫性缺損。若肌層受侵，結(jié)合帶斷裂，肌層內(nèi)異常信號；若向下侵及宮頸，宮頸變?yōu)楦咝盘?；若穿過漿膜，漿膜不完整，正常低信號被腫瘤代替，同時盆腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，鄰近臟器侵犯等。

3.1.2 B超影像表現(xiàn)內(nèi)膜增厚，局限性或彌漫性不均勻回聲；當(dāng)病變侵及肌層時，局部內(nèi)膜基底線消失，肌層病變區(qū)域內(nèi)見片狀或不規(guī)則回聲；當(dāng)宮頸受累時，宮頸肥大、變形，宮頸回聲明顯增強(qiáng)或結(jié)構(gòu)不清；當(dāng)腫瘤侵犯宮體外時，宮旁出現(xiàn)低回聲塊影。

3.2 子宮內(nèi)膜癌的MRI與B超影像比較分析

子宮內(nèi)膜癌及其病理分期制定，要求影像能清晰地分辨子宮各層結(jié)構(gòu)，B超分辨不出結(jié)合帶，子宮與周圍組織界限不如MRI分辨明了，對判斷肌層浸潤程度和宮頸受累的有無容易受主觀因素影響，不能作出子宮內(nèi)膜癌分期的較好指標(biāo)。 而MRI是目前分辨子宮內(nèi)膜內(nèi)外各組織、結(jié)構(gòu)最為清晰的影像檢查，且分辨腫瘤與組織差異敏感度最好，是目前對臨床提供病理分期最為準(zhǔn)確、全面的影像檢查。

3.3 臨床評價

對于子宮內(nèi)膜癌影像診斷，MRI及B超均有較高的特異性。但MRI有著比B超更高的敏感性和準(zhǔn)確性。尤其對臨床診刮及宮頸檢查不能判斷內(nèi)膜癌肌層浸潤情況及病變侵犯范圍時，基于簡便，應(yīng)首先做超聲檢查，根據(jù)超聲提供結(jié)果，選擇再做MRI掃描，進(jìn)一步明確診斷及術(shù)前病理分期。

綜上所述，如條件許可，MRI檢查可更全面、細(xì)致地顯示病灶，為臨床提供可靠的術(shù)前分期，MRI對子宮內(nèi)膜癌的診斷精確度更高，特異性更好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周康榮. 體部磁共振成像[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.1147-1150.

篇9

一、引言

作為一個自行車王國，我國自行車擁有量達(dá)4.7億輛，而學(xué)生又占自行車使用者的很大部分。由于目前自行車市場需求量大，加上安全管理不到位，一些不法分子便將其作為主要盜竊對象?，F(xiàn)如今，自行車被盜問題涉及到千家萬戶的利益，嚴(yán)重影響廣大群眾正常的生產(chǎn)、生活和工作秩序，嚴(yán)重影響城市形象和社會風(fēng)氣，并容易由此引發(fā)一系列社會問題。大學(xué)生是如今自行車的主要使用者。由于很多學(xué)校校區(qū)較大，自行車憑借物美價廉，如今已經(jīng)成為大學(xué)生的理想代步工具。但是，由于高校多為開放式管理，閑雜人員可以自由進(jìn)出，自行車的安全難以保障；再加上大學(xué)生防盜意識相對薄弱，失竊現(xiàn)象時有發(fā)生。

二、文獻(xiàn)綜述

如今自行車早已走進(jìn)千家萬戶，但由此產(chǎn)生的盜竊行為卻屢禁不止；尤其是在高校中，自行車被盜現(xiàn)象層出不窮。針對這種情況，學(xué)術(shù)界在原因和對策等方面都提出了一些不同的看法。

周逸民等人（2011）總結(jié)了常用車鎖的特點和優(yōu)缺點，同時設(shè)想建立一個自行車防盜系統(tǒng)。他們認(rèn)為要減少高校自行車被盜情況，需要一個系統(tǒng)的措施，即需要建立一個學(xué)號與車對應(yīng)的檔案，而不是單靠地鏈或者門衛(wèi)。

胡家勇（1996）從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對自行車失竊的原因進(jìn)行了思考。他認(rèn)為居民沒有足夠的經(jīng)濟(jì)力量和經(jīng)濟(jì)地位來保護(hù)自己的財產(chǎn)，因此政府就應(yīng)當(dāng)義不容辭地采取保護(hù)措施，但政府的工作收效甚微。他把原因歸結(jié)為警力有限和財力有限。同時，他號召政府更好更快地轉(zhuǎn)變職能，來服務(wù)人民。

李文威（2012）運用倉庫管理的知識，對校園自行車安全管理進(jìn)行探討。他設(shè)想將把校園自行車停放區(qū)域看成是一個“倉庫”，要儲存的物品就是自行車。這里主要涉及倉庫數(shù)量決策、倉庫選址、倉庫貨區(qū)布局和編碼、倉庫入庫過程管理、物品出庫管理、安全管理和廢舊物品管理。先對停放自行車的區(qū)域進(jìn)行劃分和編碼，然后對自行車存放進(jìn)行安排，也即“入庫”制度安排，最后對自行車牽取做出設(shè)計，也即"出庫"制度安排。

趙桁（2009）認(rèn)為，高校自行車失竊率居高不下原因如下：①高校是開放型校園，自行車資源豐富。②各高校對自行車的管理不能收到良好的效果。③由于消費水平和心理原因，許多同學(xué)傾向于在二手車市場“淘”一輛廉價的自行車用于代步。然后他給出如下建議：①加強(qiáng)學(xué)生安全防范意識的教育。②加強(qiáng)校園內(nèi)自行車管理措施。③對校園內(nèi)自行車施行注冊登記制、購車實名制和牌照管理制度。④加大打擊力度。

龐躍民和徐和飛（2003）總結(jié)了偷車賊慣用的手法和選用的時機(jī)與場合。他提出，為減少自行車失竊，以預(yù)防為主，管理為輔；同時不忽視現(xiàn)場打擊，并加大管理資金的投入。

李昭娜（2008）分析了自行車舊車市場的特點，并探討了贓車給社會帶來的巨大治安成本，以及舊車市場的信息不對稱問題。她認(rèn)為贓車現(xiàn)象的制度根源是不規(guī)范的舊車中介銷贓行為。她建議建立規(guī)范的舊車出售登記制度和舊車質(zhì)量鑒定制度，并在此基礎(chǔ)提出了一系列相關(guān)的制度建議。

以上研究中，自行車的車主常被至于客觀的地位進(jìn)行分析。但在實際中，人作為一個復(fù)雜的主題，不應(yīng)被過度簡化。因此，本文以自行車車主作為研究主題，依據(jù)人的行為理論進(jìn)行探究。

三、模型的建立

在研究中，我們將通過TAM理論分析來研究問題，經(jīng)過參考相關(guān)文獻(xiàn)后，通過設(shè)置“感知易用性”（PEOU）、“感知有用性”（PU）、“ 感知社會因素”（society）等三個變量來體現(xiàn)大學(xué)生對防盜措施的態(tài)度，進(jìn)而反映他們所采取的防盜措施。在衡量自行車安全情況時，我們設(shè)置虛擬變量safety。當(dāng)safety取值為1，表示自行車未被盜，即安全。當(dāng)safety取值為0，表示自行車被盜，說明自行車不安全。由此建立logit模型（1）：

顯然這個模型只考慮了個人的態(tài)度，因此本文加入“個體基本特征”作為補(bǔ)充變量，分別用虛擬變量性別（gender）和年級（grade）來衡量。變量gender為二值變量，取0表示男生，取1表示女生。同時，引入對peou、society、pu的交互項。變量grade涵蓋大一到研究生各年級。由于大一大二的學(xué)生來大學(xué)不久，對周圍環(huán)境不是很熟悉。因此可以看成一組。其余學(xué)生看成另一組。因此grade為二值虛擬變量，0表示大一大二學(xué)生，1表示大三、大四、研究生。由此建立logit模型（2）：

作為管理機(jī)構(gòu)，學(xué)校有責(zé)任采取措施保證自行車的安全。因此，引入“學(xué)校管理措施”（school）這一變量。同時，結(jié)合實際，我們發(fā)現(xiàn)被盜的自行車存在一定的共性。由此引入自行車情況（bike）這一變量。建立如下的logit模型（3）：

篇10

前言　 

語言學(xué)者h(yuÇŽn)olec曾經(jÄ«ng)提出，外語教學(xué)的目標(biāo)有兩個：一是幫助學(xué)生獲取語言知識和交際技能，二是幫助他們獲得自主學(xué)ç¿’(xí)的能力，能夠獨立學(xué)ç¿’(xí)。在當(dāng)前的知識經(jÄ«ng)æ¿Ÿ(jì)時代，尤其如此。因為人們需要的是產(chÇŽn)生新知識而不是重復(fù)舊知識的能力。人才培養(yÇŽng)不應(yÄ«ng)僅僅是使學(xué)ç¿’(xí)者獲得某種專業(yè)知識和技能，而是培養(yÇŽng)他們具備可以不斷學(xué)ç¿’(xí)和創(chuàng)造知識的能力和素質(zhì)，使其具有較強(qiáng)的適應(yÄ«ng)能力。同時，建構(gòu)主義也指出，學(xué)生是語言學(xué)ç¿’(xí)和知識構(gòu)建的主體，是實現(xiàn)知識內(nèi)化并拓展運用的實施者，因此，學(xué)生的自主學(xué)ç¿’(xí)能力將影響和決定語言學(xué)ç¿’(xí)的進(jìn)展和成就。 

一、自主學(xué)ç¿’(xí)的界定 

最早開始自主學(xué)ç¿’(xí)研究的holec認(rèn)為“自主”指“對自己學(xué)ç¿’(xí)è² (fù)責(zé)的一種能力，是一種潛在的，在特定環(huán)境中可以實施的能力，而不是個體在此環(huán)境中的實際行為”。d.little認(rèn)為“自主”指“一種獨立的，進(jìn)行批評性思考，作出決定并能實施獨立行為的能力。自主學(xué)ç¿’(xí)主要是學(xué)ç¿’(xí)者學(xué)ç¿’(xí)過程和學(xué)ç¿’(xí)å…§(nèi)容的心理聯(lián)系”。dickinson認(rèn)為學(xué)ç¿’(xí)者的自主性廣義上指能導(dÇŽo)致個人自我思維能力發(fā)展的教育過程，狹義上指使學(xué)ç¿’(xí)者能夠獨立地作出與學(xué)ç¿’(xí)活動有關(guān)的決策和成功地實施這些決策的能力。自主學(xué)ç¿’(xí)者應(yÄ«ng)承擔(dān)çš„å­¸(xué)ç¿’(xí)責(zé)任包括學(xué)ç¿’(xí)å…§(nèi)容、學(xué)ç¿’(xí)方法、學(xué)ç¿’(xí)進(jìn)度、學(xué)ç¿’(xí)時間、學(xué)ç¿’(xí)材料、自我監(jiān)控和自我測試等。 

盡管研究者們對“外語學(xué)ç¿’(xí)自主性”的定義各不相同，卻在以下幾個方面的意義界定上取得了較一致的意見：1）學(xué)ç¿’(xí)者的自主性涉及學(xué)ç¿’(xí)者負(fù)責(zé)并愿意對自己的學(xué)ç¿’(xí)行為作出決策的能力，這種能力不是生來就有的。2）培養(yÇŽng)自主性需要喚醒學(xué)ç¿’(xí)者對學(xué)ç¿’(xí)過程的意識，如參與意識、活動意識等，教師在這方面具有重要的導(dÇŽo)向作用。3）學(xué)ç¿’(xí)者自主性的程度存在差異，而且是不穩(wÄ›n)定的，因此，不同教學(xué)ç’°(huán)境中培養(yÇŽng)å­¸(xué)ç¿’(xí)者的自主性應(yÄ«ng)該采取不同方式。4）學(xué)ç¿’(xí)者的自主性具有多維的范圍和作用，有個人和社會價值方面的，有心理和政治方面的。5）不同文化賦予學(xué)ç¿’(xí)者的自主性以不同的解釋。中西方文化差異和教育價值觀的差異，決定了我國學(xué)生的自主性應(yÄ«ng)該與西方有所不同，是建立在傳統(tÇ’ng)文化基礎(chÇ”)上的培養(yÇŽng)教育模式。 

二、自主學(xué)ç¿’(xí)的幾種價值取向 

與西方國家的學(xué)生相比，由于文化教育等價值觀的差異，我國學(xué)生思維模式和學(xué)ç¿’(xí)方式都具有依賴性，不具備完全獨立的自主學(xué)ç¿’(xí)的能力和條件。因此，在我國開展自主學(xué)ç¿’(xí)，傾向于以下幾種價值取向。 

1.å­¸(xué)ç¿’(xí)者的自主性在個人層面上強(qiáng)調(diào)個人的學(xué)ç¿’(xí)需要、學(xué)ç¿’(xí)模式、學(xué)ç¿’(xí)風(fÄ“ng)格上個人的取舍，強(qiáng)調(diào)å­¸(xué)ç¿’(xí)者要有鮮明的個性。從某種意義上說，這代表了未來教育的走向。但是，學(xué)ç¿’(xí)者的個性化只是相對的，不是絕對的，只有個性和共性達(dá)到有機(jÄ«)çµ±(tÇ’ng)一，學(xué)ç¿’(xí)者的自主學(xué)ç¿’(xí)才能發(fā)揮最佳效益。 

2.å­¸(xué)ç¿’(xí)者的自主性在社會層面上強(qiáng)調(diào)有效的學(xué)ç¿’(xí)活動既包括學(xué)ç¿’(xí)者個體的思考和嘗試，也包括學(xué)ç¿’(xí)者主動參與的群體學(xué)ç¿’(xí)活動。課堂群體活動提供了學(xué)ç¿’(xí)者自主性的生長點和激勵機(jÄ«)制，也提供了語言學(xué)ç¿’(xí)必不可少的條件。這一社會特征對語言交際能力的培養(yÇŽng)尤為重要。 

3.å­¸(xué)ç¿’(xí)者自主性的心理層面?zhèn)戎貙W(xué)ç¿’(xí)者內(nèi)在的能力，如學(xué)能、認(rèn)知風(fÄ“ng)æ ¼、學(xué)ç¿’(xí)ç­–ç•¥、創(chuàng)造性等。因此，在傳統(tÇ’ng)教學(xué)方式的基礎(chÇ”)上，教師應(yÄ«ng)該多給學(xué)生一些自主學(xué)ç¿’(xí)的激勵和自由選擇的余地，使他們的學(xué)ç¿’(xí)具有較大的靈活性和針對性。 

三、學(xué)ç¿’(xí)者主體對自主學(xué)ç¿’(xí)的影響 

任何成功的外語學(xué)ç¿’(xí)都離不開學(xué)ç¿’(xí)者主體良好的學(xué)ç¿’(xí)品質(zhì)和學(xué)ç¿’(xí)能力，學(xué)ç¿’(xí)者主體自身的一些因素會較大程度上影響其自主學(xué)ç¿’(xí)。這些因素包括學(xué)ç¿’(xí)者的語言能力、態(tài)度動機(jÄ«)、自信心等。 

卡明斯（cummings，1979）將語言能力分為認(rèn)知語言能力和基本人際交往能力，前者與一般智力有關(guān)，與后者互相獨立，都作用于外語學(xué)習(xí)。這個觀點對我們的啟示是；不同智力程度的學(xué)習(xí)者采用不同的學(xué)習(xí)方法，學(xué)習(xí)效果會更好；智力一般的學(xué)習(xí)者可更多采用語言交際活動中學(xué)習(xí)語言的方法，智力較高的學(xué)習(xí)者適合側(cè)重于語言形式分析和歸納、推理、記憶的學(xué)習(xí)活動。

å‹•æ©Ÿ(jÄ«)å¼·(qiáng)烈、態(tài)度端正是外語學(xué)ç¿’(xí)成功的重要因素。加德納認(rèn)為，外語學(xué)ç¿’(xí)å‹•æ©Ÿ(jÄ«)應(yÄ«ng)該包括四個方面；目的、學(xué)ç¿’(xí)努力程度、學(xué)ç¿’(xí)愿望及學(xué)ç¿’(xí)æ…‹(tài)度。只有當(dāng)愿望加上正確的態(tài)度與努力的行動結(jié)合在一起的時候，才算有了真正的動機(jÄ«)。有明確的學(xué)ç¿’(xí)目的而不下功夫，或努力卻缺乏目標(biāo)，都不能學(xué)好外語。 

在外語學(xué)ç¿’(xí)方面，自信心表現(xiàn)為學(xué)ç¿’(xí)者對自己外語總的能力和學(xué)ç¿’(xí)外語能力的積極評價。根據(jù)教師們的觀察，自信心強(qiáng)çš„å­¸(xué)生交際能力強(qiáng)，課堂上積極活躍，成績優(yōu)良。即使遇到一些障礙，他們也會化焦慮為動力，做好迎接挑戰(zhàn)的心理準(zhÇ”n)å‚™。而缺乏自信心的人就會產(chÇŽn)生畏難情緒，逃跑學(xué)ç¿’(xí)任務(wù)，這對學(xué)ç¿’(xí)非常不利，尤其是對于自主學(xué)ç¿’(xí)。 

å››、教師如何培養(yÇŽng)å­¸(xué)生的自主學(xué)ç¿’(xí)能力 

教師在學(xué)生的外語學(xué)ç¿’(xí)中始終起著積極的引導(dÇŽo)作用，課堂內(nèi)外都應(yÄ«ng)該注重激發(fā)å­¸(xué)生的學(xué)ç¿’(xí)å‹•æ©Ÿ(jÄ«)和培養(yÇŽng)他們自我學(xué)ç¿’(xí)能力的發(fā)展。具體說來，教師可以從以下兩個方面著手。 

課內(nèi)： 

1.在課堂教學(xué)的組織和安排上滿足學(xué)生的學(xué)ç¿’(xí)需要，保持學(xué)生濃厚的學(xué)ç¿’(xí)興趣。 

2.æ“´(kuò)展課堂英語學(xué)ç¿’(xí)活動的時間和空間，培養(yÇŽng)å­¸(xué)生的參與意識和主體意識，通過語言練習(xí)和活動增強(qiáng)å­¸(xué)生學(xué)ç¿’(xí)的有效性。 

3.幫助學(xué)生養(yÇŽng)成觀察并歸納語言在不同領(lǐng)域運用時所表現(xiàn)出的特有表達(dá)方式、文體風(fÄ“ng)格和語用規(guÄ«)則的習(xí)æ…£，使他們具有適應(yÄ«ng)不同交際需要的能力。 

課外： 

1.引導(dÇŽo)å­¸(xué)生學(xué)會使用工具書，通過布置適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)使他們養(yÇŽng)成使用工具書的習(xí)慣。 

2.注重培養(yÇŽng)å­¸(xué)生分析問題和解決問題的能力。在充分考慮到學(xué)生的外語水平、知識結(jié)構(gòu)、興趣點及資料獲取的可能性基礎(chÇ”)上，給學(xué)生設(shè)置一些綜合性的話題，使他們通過查資料、做筆記，并整理成篇的方式完成任務(wù)，從而獲得分析問題和解決問題的能力。 

五、結(jié)語 

素質(zhì)教育和終身教育依附于學(xué)ç¿’(xí)者自主性的培養(yÇŽng)。學(xué)生在學(xué)校所掌握的語言知識，言語技能僅僅是一部分，離開學(xué)校后仍需繼續(xù)å­¸(xué)ç¿’(xí)如何在現(xiàn)代信息社會使用英語這個語言工具以應(yÄ«ng)付未來的挑戰(zhàn)，而學(xué)ç¿’(xí)者的自主性的獲得將使他們終身受益。 

 

參考文獻(xiàn)： 

［1］cummings.cognitive academic language proficiency，linguistic interdepence，the optional age question and some other matters［j］working papers on bilingualism，1979，19：197-205.

ï¼»2ï¼½holec，h.autonomy and foreign language learningï¼»mï¼½.oxford：pargamon，1981.